Acidente Vascular Cerebral (AVC): sintomas, tratamento, fisioterapia e recuperação

O que é um AVC?

O Acidente Vascular Cerebral, conhecido pela sigla AVC e popularmente chamado de “derrame”, acontece quando o fluxo de sangue para uma região do cérebro é interrompido ou quando um vaso sanguíneo cerebral se rompe.

A interrupção da circulação provoca falta de oxigênio no tecido cerebral (isquemia). Quando ocorre o rompimento de um vaso, há um sangramento dentro ou ao redor do cérebro (hemorragia).

Sem receber sangue em quantidade adequada, as células cerebrais deixam de receber oxigênio e nutrientes. Quando essa situação não é tratada rapidamente, essas células podem sofrer danos permanentes.

O cérebro controla os movimentos, a fala, a visão, o equilíbrio, a memória, o comportamento e diversas outras funções. Por isso, as consequências do AVC variam de acordo com a região atingida, a extensão da lesão e o tempo decorrido até o início do tratamento.

O AVC é uma emergência médica. Quanto mais rápido for o atendimento, maior será a possibilidade de preservar o tecido cerebral, reduzir sequelas e salvar a vida.

Quais são os tipos de AVC?

Existem dois tipos principais: o AVC isquêmico e o AVC hemorrágico.

AVC isquêmico

O AVC isquêmico acontece quando uma artéria que leva sangue ao cérebro fica obstruída. Essa obstrução da artéria é chamada de oclusão arterial. É o tipo mais frequente de AVC.

A obstrução pode ser causada por:

• Um coágulo que se forma na própria artéria (trombo);

• Um coágulo que se forma em outra parte do corpo e viaja até o cérebro (êmbolo);

• Placas de gordura acumuladas nas artérias (aterosclerose);

• Doença dos pequenos vasos cerebrais;

• Lesões na parede das artérias do pescoço (dissecções arteriais);

• Alterações na coagulação do sangue (coagulopatias);

• Outras doenças menos frequentes.

Quando um coágulo se forma no coração e viaja até o cérebro, o AVC é chamado de cardioembólico.

A fibrilação atrial, uma alteração do ritmo cardíaco (arritmia), é uma causa importante desse tipo de AVC.

Em alguns pacientes, mesmo após uma investigação completa, a causa não é identificada. Nesses casos, o AVC pode ser classificado como criptogênico.

AVC hemorrágico

O AVC hemorrágico ocorre quando um vaso sanguíneo se rompe e provoca sangramento dentro ou ao redor do cérebro.

Ele pode ser dividido principalmente em:

• Hemorragia intracerebral: o sangramento acontece dentro do tecido cerebral;

• Hemorragia subaracnóidea: o sangue se acumula no espaço entre o cérebro e uma das membranas que o revestem, muitas vezes devido ao rompimento de um aneurisma.

Entre as possíveis causas estão:

• Pressão arterial elevada e mal controlada (hipertensão arterial);

• Aneurismas cerebrais;

• Malformações dos vasos sanguíneos (malformações arteriovenosas);

• Angiopatia amiloide cerebral, mais comum em idosos;

• Distúrbios da coagulação;

• Uso de medicamentos anticoagulantes;

• Traumatismos;

• Uso de algumas drogas estimulantes;

• Tumores e outras doenças menos frequentes.

Embora seja menos comum do que o AVC isquêmico, o AVC hemorrágico pode apresentar maior risco de complicações graves.

O Ataque Isquêmico Transitório também é um AVC?

O Ataque Isquêmico Transitório (AIT) ocorre quando há uma interrupção temporária da circulação em uma região cerebral. Os sintomas podem desaparecer espontaneamente após alguns minutos ou horas.

O AIT não deve ser ignorado. Ele pode ser um importante sinal de alerta de que existe risco de um AVC definitivo nos dias ou semanas seguintes.

No momento em que os sintomas começam, não é possível saber em casa se eles desaparecerão ou se deixarão sequelas. Portanto, mesmo que a pessoa melhore rapidamente, é necessário procurar atendimento de emergência.

Quais são os principais sintomas?

Os sintomas geralmente aparecem de forma súbita. Os sinais mais conhecidos são:

• Fraqueza de um lado do corpo (hemiparesia);

• Paralisia de um lado do corpo (hemiplegia);

• Formigamento ou redução da sensibilidade (hipoestesia);

• Boca torta ou assimetria no rosto (paresia facial);

• Dificuldade para levantar um dos braços;

• Fala enrolada ou dificuldade para articular as palavras (disartria);

• Dificuldade para falar, encontrar palavras ou compreender a linguagem (afasia);

• Perda de parte do campo visual (hemianopsia);

• Visão dupla (diplopia);

• Dificuldade para caminhar (alteração da marcha);

• Perda de equilíbrio;

• Falta de coordenação dos movimentos (ataxia);

• Tontura súbita acompanhada de outros sinais neurológicos;

• Confusão mental;

• Dor de cabeça muito intensa e repentina (cefaleia súbita);

• Náuseas e vômitos;

• Sonolência ou redução do nível de consciência;

• Dificuldade para engolir (disfagia).

Alguns AVCs que atingem a parte posterior do cérebro, especialmente o tronco encefálico e o cerebelo, podem provocar principalmente desequilíbrio, visão dupla, dificuldade para engolir, falta de coordenação e tontura intensa.

Um teste simples para reconhecer o AVC

Peça para a pessoa:

1. Sorrir: observe se um lado do rosto está caído;

2. Levantar os dois braços: veja se um braço cai ou não consegue permanecer levantado;

3. Repetir uma frase simples: perceba se a fala está enrolada, confusa ou diferente do habitual.

Se houver qualquer alteração, ligue imediatamente para o SAMU pelo número 192.

Não espere os sintomas passarem.

O que fazer diante da suspeita de AVC?

Diante de uma suspeita:

• Ligue para o SAMU – 192;

• Anote o horário em que os sintomas começaram;

• Se não souber o horário, informe quando a pessoa foi vista bem pela última vez;

• Mantenha a pessoa em segurança até a chegada do atendimento;

• Não ofereça alimentos, líquidos ou comprimidos, pois pode existir dificuldade para engolir;

• Não dê aspirina ou outro medicamento por conta própria;

• Não tente reduzir rapidamente a pressão com medicamentos não prescritos;

• Não espere para verificar se haverá melhora.

A aspirina pode ser utilizada em alguns casos de AVC isquêmico, mas somente depois que um exame de imagem excluir a presença de sangramento.

Se o AVC for hemorrágico, esse medicamento pode agravar a hemorragia.

Quais são os fatores de risco?

Alguns fatores não podem ser modificados, como idade, histórico familiar e determinadas condições genéticas. Entretanto, grande parte do risco está associada a fatores que podem ser controlados.

Os principais são:

• Pressão alta (hipertensão arterial);

• Fibrilação atrial e outras alterações do ritmo cardíaco;

• Diabetes;

• Colesterol elevado (dislipidemia);

• Tabagismo;

• Falta de atividade física (sedentarismo);

• Obesidade;

• Alimentação pouco saudável;

• Consumo excessivo de álcool;

• Uso de drogas ilícitas;

• Interrupções da respiração durante o sono (apneia obstrutiva do sono);

• Doença renal;

• AVC ou AIT anterior;

• Doença das artérias carótidas;

• Falta de acompanhamento médico;

• Uso irregular dos medicamentos prescritos.

A pressão alta é um dos fatores de risco modificáveis mais importantes tanto para o AVC isquêmico quanto para o hemorrágico.

Como o diagnóstico é realizado?

O diagnóstico começa pela história dos sintomas e pelo exame do funcionamento do sistema nervoso (exame neurológico).

No hospital, a equipe também verifica pressão arterial, glicemia, oxigenação e outras condições que podem imitar ou agravar um AVC.

A tomografia computadorizada de crânio costuma ser o principal exame inicial porque ajuda a diferenciar rapidamente um AVC isquêmico de um sangramento cerebral.

Dependendo do caso, também podem ser solicitados:

• Ressonância magnética;

• Exame dos vasos por tomografia (angiotomografia);

• Exame dos vasos por ressonância (angiorressonância);

• Ultrassom das artérias do pescoço (Doppler de carótidas);

• Exames de sangue;

• Exame da atividade elétrica do coração (eletrocardiograma);

• Monitorização prolongada do ritmo cardíaco (Holter);

• Ultrassom do coração (ecocardiograma);

• Investigação de alterações na coagulação;

• Outros exames para identificar a origem do AVC.

Descobrir a causa é fundamental para escolher o tratamento e prevenir um novo episódio.

Como é o tratamento na fase aguda?

O tratamento depende do tipo de AVC, do tempo de início dos sintomas, da área atingida, dos exames de imagem e das condições clínicas do paciente.

Tratamento do AVC isquêmico

Em pacientes selecionados, pode ser utilizado um medicamento para dissolver o coágulo (trombólise intravenosa) e restabelecer a circulação.

Algumas pessoas com obstrução de uma artéria cerebral de maior calibre podem ser submetidas à retirada do coágulo por cateter (trombectomia mecânica).

Em situações específicas, exames avançados de imagem permitem selecionar pacientes para tratamento mesmo quando o início dos sintomas não foi presenciado ou ocorreu há mais tempo.

Nem todos os pacientes podem receber esses tratamentos. A decisão deve ser rápida e realizada por uma equipe especializada, conforme a diretriz AHA/ASA de 2026 para AVC isquêmico agudo.

Tratamento do AVC hemorrágico

O tratamento pode envolver:

• Controle cuidadoso da pressão arterial;

• Suspensão e reversão de anticoagulantes;

• Controle do aumento da pressão dentro do crânio (hipertensão intracraniana);

• Tratamento de convulsões;

• Avaliação por neurocirurgião;

• Cirurgia ou procedimentos realizados por cateter (procedimentos endovasculares);

• Tratamento do aneurisma por embolização ou clipagem.

As condutas dependem do local, do volume e da causa do sangramento, conforme as diretrizes para hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea aneurismática.

Quais sequelas podem ocorrer?

As consequências são diferentes para cada pessoa. Entre as possíveis alterações estão:

• Fraqueza de um lado do corpo (hemiparesia);

• Paralisia de um lado do corpo (hemiplegia);

• Dificuldade para ficar sentado, levantar ou caminhar;

• Falta de coordenação (ataxia);

• Alterações do equilíbrio;

• Aumento anormal do tônus muscular (hipertonia);

• Espasticidade e espasmos;

• Encurtamentos e contraturas;

• Dor no ombro ou em outras regiões;

• Alterações da sensibilidade;

• Dificuldade para articular as palavras (disartria);

• Alterações da linguagem (afasia);

• Dificuldade para engolir (disfagia);

• Alterações da visão;

• Problemas de atenção, memória e planejamento (alterações cognitivas);

• Falta de percepção de um lado do corpo ou do ambiente (heminegligência);

• Perda do controle urinário ou intestinal (incontinência);

• Cansaço persistente (fadiga pós-AVC);

• Depressão, ansiedade ou alterações emocionais;

• Dificuldade para realizar tarefas cotidianas (limitação nas atividades de vida diária).

A ausência de uma grande paralisia não significa ausência de sequelas. Problemas de memória, linguagem, visão, fadiga ou controle emocional também podem interferir significativamente na independência.

O que é neuroplasticidade?

A capacidade do sistema nervoso de modificar suas conexões e sua forma de funcionamento é chamada de neuroplasticidade.

Após um AVC, algumas células são perdidas, mas outras áreas do cérebro podem fortalecer conexões existentes, formar novas redes e assumir parte das funções prejudicadas. Esse processo é chamado de reorganização neural.

A neuroplasticidade não é uma “cura automática”. Para favorecer uma melhora funcional, o cérebro precisa receber estímulos adequados.

Os princípios mais importantes são:

• Repetição: uma habilidade precisa ser praticada várias vezes;

• Especificidade: para melhorar uma atividade, é necessário praticá-la ou treinar componentes diretamente relacionados a ela;

• Significado: tarefas importantes para a vida do paciente aumentam seu envolvimento;

• Progressão: os exercícios precisam ser ajustados conforme a evolução;

• Feedback: as orientações do terapeuta ajudam a corrigir os movimentos;

• Participação ativa: tentar realizar o movimento é diferente de apenas ser movimentado;

• Regularidade: a prática deve ser frequente e integrada à rotina;

• Qualidade: repetições realizadas de maneira inadequada também podem reforçar movimentos compensatórios.

A recuperação costuma ser mais rápida nas primeiras semanas e meses, quando também ocorre uma recuperação biológica espontânea.

Entretanto, isso não significa que os ganhos terminem depois desse período. Pessoas na fase crônica também podem melhorar quando recebem treinamento adequado, suficiente e orientado.

Qual é a importância da fisioterapia?

A fisioterapia é uma parte fundamental da reabilitação. Seu objetivo não se limita a fazer o paciente voltar a andar.

O fisioterapeuta avalia os problemas de movimento e planeja estratégias para recuperar o máximo possível de segurança, independência e participação.

A avaliação pode incluir:

• Força muscular;

• Controle do tronco;

• Amplitude dos movimentos;

• Tônus muscular e espasticidade;

• Sensibilidade;

• Coordenação;

• Equilíbrio;

• Capacidade para sentar, levantar e realizar transferências;

• Marcha;

• Condicionamento do coração e dos pulmões (condicionamento cardiorrespiratório);

• Dor;

• Risco de quedas;

• Capacidade para realizar atividades cotidianas.

Revisões sistemáticas indicam que a reabilitação física pode melhorar as atividades diárias, o equilíbrio, a mobilidade e a capacidade de caminhar quando comparada à ausência de tratamento. As intervenções devem ser escolhidas de acordo com as necessidades e a tolerância de cada pessoa. (Cochrane, 2025).

Principais áreas trabalhadas pela fisioterapia

A fisioterapia pode incluir:

• Posicionamento correto no leito e na cadeira;

• Prevenção de encurtamentos e perda de mobilidade;

• Proteção do ombro afetado;

• Treino para rolar, sentar e levantar;

• Treino de transferências entre cama, cadeira e banheiro;

• Exercícios para aumentar a força (fortalecimento muscular);

• Treino de equilíbrio;

• Treino para caminhar (treino de marcha);

• Condicionamento cardiorrespiratório;

• Treino para subir e descer degraus;

• Recuperação do uso do braço e da mão;

• Estratégias para reduzir o risco de quedas;

• Orientação sobre bengalas, andadores e cadeiras de rodas;

• Indicação de dispositivos para posicionamento ou auxílio ao movimento (órteses);

• Educação do paciente e da família;

• Programa de exercícios para o domicílio.

O treinamento costuma apresentar melhores resultados quando envolve tarefas reais e repetidas, como levantar da cadeira, alcançar um objeto, caminhar até o banheiro ou subir um degrau. Essa abordagem é chamada de treinamento orientado à tarefa.

Quando a fisioterapia deve começar?

A necessidade de fisioterapia e das demais áreas de reabilitação deve ser avaliada ainda durante a internação.

A reabilitação deve começar assim que o paciente estiver clinicamente e neurologicamente estável e tiver condições de participar com segurança.

Isso não significa realizar mobilização intensa imediatamente após o AVC.

As recomendações canadenses de 2025 estabelecem que:

• A reabilitação deve começar precocemente, assim que houver estabilidade clínica;

• A mobilização de alta intensidade nas primeiras 24 horas não é recomendada;

• Quando o paciente estiver estável, a mobilização pode começar cuidadosamente, geralmente entre 24 e 48 horas;

• A intensidade deve ser individualizada conforme gravidade, pressão arterial, nível de consciência, fadiga e tolerância ao esforço.

Portanto, a fisioterapia não deve ser desnecessariamente adiada, mas também não deve ser iniciada de maneira intensa e indiscriminada.

Existe uma janela de maior recuperação?

Existe um período em que o cérebro parece apresentar maior capacidade de reorganização e resposta ao treinamento. Esse período é chamado de janela sensível de recuperação.

Não se trata de uma janela rígida que se fecha definitivamente.

Primeiras 24 horas: fase hiperaguda

Nesse período, a prioridade é:

• Salvar o tecido cerebral;

• Restabelecer a circulação quando possível;

• Controlar o sangramento;

• Manter a estabilidade clínica;

• Evitar complicações.

A fisioterapia pode participar da avaliação, do posicionamento, dos cuidados respiratórios quando indicados e da prevenção de complicações.

Entretanto, a mobilização fora do leito em alta intensidade nas primeiras 24 horas pode ser prejudicial e não é recomendada rotineiramente.

Primeira semana: fase aguda

Quando o paciente está estável, podem ser iniciados progressivamente:

• Mudanças de posição;

• Controle do tronco;

• Atividades no leito;

• Treino para sentar;

• Transferências;

• Movimentos ativos;

• Mobilização fora do leito;

• Orientação aos familiares.

A quantidade de exercício deve ser ajustada à resposta clínica. Sessões curtas e frequentes podem ser mais bem toleradas do que uma sessão longa e exaustiva.

Primeiros três meses: fase subaguda inicial

Os primeiros três meses costumam concentrar a maior velocidade de recuperação espontânea e funcional.

Nesse período, acontecem simultaneamente:

• Redução de alterações temporárias próximas à lesão;

• Reorganização das redes cerebrais;

• Recuperação biológica espontânea;

• Aprendizagem de movimentos (aprendizagem motora);

• Adaptação às atividades;

• Efeitos da prática terapêutica.

Essa fase deve ser bem aproveitada, sempre respeitando a segurança e a tolerância do paciente. A prática deve ser ativa, repetitiva, progressiva e direcionada para atividades reais.

O ensaio clínico de fase II CPASS avaliou 72 pacientes e encontrou maior resposta ao treinamento adicional do membro superior quando a terapia intensiva foi aplicada entre 60 e 90 dias após o AVC.

Esse resultado sugere uma janela de maior sensibilidade nesse período. Entretanto, o estudo não significa que a fisioterapia deva esperar dois ou três meses para começar.

O estudo também não comprova que 60 a 90 dias seja o período ideal para todas as funções e para todos os pacientes. Ele avaliou especificamente uma dose adicional de terapia motora direcionada ao membro superior.

Entre três e seis meses: fase subaguda tardia

A velocidade da recuperação espontânea tende a diminuir, mas o paciente ainda pode apresentar ganhos importantes.

A fisioterapia pode continuar trabalhando:

• Marcha;

• Equilíbrio;

• Uso do braço e da mão;

• Condicionamento físico;

• Independência dentro e fora de casa;

• Retorno às atividades sociais;

• Adaptações ambientais;

• Prevenção de quedas;

• Consequências da síndrome espástica.

Depois de seis meses: fase crônica

Após seis meses, a recuperação geralmente acontece mais lentamente, mas a neuroplasticidade não desaparece.

Pacientes na fase crônica podem melhorar:

• Força;

• Velocidade e resistência da marcha;

• Equilíbrio;

• Condicionamento físico;

• Uso funcional dos membros;

• Capacidade para realizar tarefas;

• Participação social;

• Confiança;

• Qualidade de vida.

Não existe fundamento científico para interromper automaticamente a fisioterapia apenas porque passaram seis meses ou um ano desde o AVC.

As diretrizes canadenses de 2025 recomendam que pessoas com novas dificuldades, mudanças funcionais ou novos objetivos sejam reavaliadas em qualquer fase da recuperação. Quando houver possibilidade de benefício, um novo período de reabilitação pode ser indicado.

Quantas horas de fisioterapia são recomendadas?

Não existe uma quantidade única que sirva para todos. A dose depende da gravidade do AVC, das necessidades, dos objetivos, da tolerância e do ambiente de atendimento.

Durante a reabilitação hospitalar

Para pacientes clinicamente estáveis e capazes de participar, as recomendações canadenses de 2025 indicam aproximadamente três horas diárias de terapia direta e orientada para tarefas, cinco dias por semana.

Essas três horas correspondem ao conjunto das terapias necessárias, como fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Não significam obrigatoriamente três horas exclusivas de fisioterapia.

O tratamento pode ser dividido em períodos menores ao longo do dia para evitar cansaço excessivo e redução da tolerância ao esforço.

Em ambulatório ou no domicílio

As mesmas recomendações sugerem, quando necessário e tolerado:

• Aproximadamente 60 minutos por sessão para cada área profissional indicada;

• Frequência de duas a cinco vezes por semana;

• Continuidade dos exercícios e das atividades orientadas nos outros dias.

Esses valores são parâmetros para programas estruturados de reabilitação, e não uma prescrição obrigatória para todos os pacientes.

Uma pessoa com AVC leve pode precisar de um programa diferente de alguém com AVC grave, alterações cardíacas, fadiga intensa, dor, dificuldade de compreensão ou baixa tolerância ao esforço.

Durante quanto tempo a fisioterapia deve continuar?

A duração total pode variar de semanas a meses e, em alguns casos, ocorrer em diferentes períodos ao longo dos anos.

A decisão de continuar, modificar ou suspender o tratamento deve considerar:

• Existência de objetivos importantes e alcançáveis;

• Evolução funcional;

• Segurança;

• Participação do paciente;

• Possibilidade de aprender novas estratégias;

• Risco de perda funcional;

• Necessidade de prevenção de complicações;

• Capacidade da família para continuar os cuidados;

• Mudanças no estado clínico.

A fisioterapia não deve ser mantida indefinidamente sem objetivos claros, mas também não deve ser interrompida somente por causa do tempo transcorrido desde o AVC.

Quando o paciente deixa de apresentar evolução com determinada abordagem, o programa deve ser reavaliado. Pode ser necessário modificar a intensidade, os exercícios, os objetivos, os recursos ou a forma de treinamento.

Em alguns momentos, o acompanhamento pode passar de uma fase intensiva para:

• Programa domiciliar;

• Atividade física supervisionada;

• Treinamento com o cuidador;

• Grupos de exercícios;

• Reavaliações periódicas;

• Novos ciclos de fisioterapia quando houver necessidade.

O que é mais importante: duração da sessão ou qualidade do treinamento?

O tempo de atendimento, isoladamente, não garante bons resultados. A efetividade depende da combinação entre:

• Quantidade suficiente de prática;

• Repetição;

• Participação ativa;

• Especificidade da tarefa;

• Progressão da dificuldade;

• Qualidade do movimento;

• Objetivos significativos;

• Orientações sobre o desempenho (feedback);

• Segurança;

• Tolerância física e cognitiva;

• Continuidade fora das sessões.

Uma hora de atendimento com pouca participação ativa pode produzir menos estímulo do que uma sessão bem organizada, com tarefas relevantes, intensidade adequada e prática complementar durante a rotina.

A família pode ajudar a aumentar a quantidade de prática, desde que as atividades tenham sido previamente orientadas pelo fisioterapeuta e possam ser realizadas com segurança.

Espasticidade após o AVC: o que é e como deve ser tratada?

A espasticidade pode surgir como uma sequela do AVC, mas não acontece em todos os pacientes.

Ela faz parte do conjunto de alterações provocadas por uma lesão nas vias que controlam os movimentos (síndrome do neurônio motor superior).

A espasticidade caracteriza-se por uma forma específica de aumento do tônus muscular (hipertonia espástica).

Na espasticidade, a resistência do músculo aumenta conforme a velocidade com que o membro é movimentado passivamente. Quanto mais rapidamente o profissional tenta movimentar a articulação, maior pode ser a resistência apresentada pelo músculo.

Isso acontece devido ao aumento anormal da resposta do músculo ao alongamento (hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento).

Para o paciente e para a família, essa alteração pode ser percebida como:

• Braço dobrado e mantido junto ao corpo;

• Mão fechada;

• Dificuldade para abrir os dedos;

• Pé apontado para baixo ou virado para dentro;

• Rigidez para movimentar o braço ou a perna;

• Contrações musculares involuntárias (espasmos);

• Movimentos repetitivos provocados pelo estiramento muscular (clônus);

• Dificuldade para posicionar, vestir ou higienizar o paciente.

A hipertonia é um termo mais amplo do que espasticidade. Nem todo aumento da resistência ao movimento é provocado pela espasticidade.

Também podem contribuir:

• Encurtamento muscular;

• Rigidez dos tendões e dos tecidos;

• Limitação permanente da amplitude articular (contratura);

• Alterações articulares;

• Dor;

• Posturas mantidas por muito tempo;

• Contração muscular involuntária mantida (distonia espástica);

• Dificuldade para relaxar o músculo.

Portanto, não é correto considerar toda rigidez apresentada pelo paciente como espasticidade.

A declaração científica da American Heart Association de 2026 destaca que a espasticidade deve ser entendida como uma alteração motora complexa, resultante da interação entre hipertonia, contrações involuntárias, dificuldade de controle motor e modificações progressivas nos músculos e tecidos.

A espasticidade sempre precisa ser tratada?

Nem toda espasticidade precisa ser reduzida. Em algumas pessoas, certo grau de hipertonia pode contribuir para manter o membro em uma posição, ficar em pé ou realizar transferências.

O tratamento é indicado principalmente quando a espasticidade provoca:

• Dor;

• Espasmos;

• Dificuldade para movimentar o membro;

• Limitação para caminhar;

• Dificuldade para vestir, limpar ou posicionar o paciente;

• Posturas prejudiciais;

• Risco de contraturas e deformidades;

• Ferimentos na pele;

• Sobrecarga para o cuidador;

• Prejuízo ao sono ou à qualidade de vida.

O objetivo não deve ser apenas reduzir o tônus muscular ou diminuir uma pontuação na Escala Modificada de Ashworth.

O tratamento deve produzir um benefício relevante, como facilitar a higiene da mão, reduzir a dor, posicionar melhor o pé, permitir o uso de uma órtese ou favorecer a marcha.

Tratamentos que atuam mais diretamente sobre a hipertonia espástica

Os tratamentos com efeito mais direto sobre as contrações musculares involuntárias são principalmente farmacológicos ou médicos.

Toxina botulínica

A toxina botulínica tipo A é considerada tratamento de primeira escolha para a espasticidade que atinge músculos específicos (espasticidade focal).

Ela reduz temporariamente a comunicação entre o nervo e o músculo, diminuindo a contração muscular excessiva e a hipertonia.

Pode ser utilizada para:

• Facilitar a abertura e a higiene da mão;

• Melhorar o posicionamento do braço;

• Reduzir dor e espasmos;

• Facilitar o uso de órteses;

• Melhorar o posicionamento do pé;

• Auxiliar a marcha em pacientes selecionados;

• Reduzir a dificuldade encontrada pelo cuidador.

A diminuição do tônus não garante, isoladamente, recuperação dos movimentos voluntários. Por isso, a aplicação deve ser acompanhada por um programa de reabilitação orientado pelos objetivos funcionais do paciente.

As recomendações canadenses de 2025 consideram a toxina botulínica o tratamento de primeira linha para a espasticidade focal, com recomendação forte e evidência de alta qualidade.

Medicamentos por via oral

Medicamentos como baclofeno e tizanidina podem ser considerados principalmente quando a espasticidade está presente em várias partes do corpo (espasticidade generalizada) ou interfere significativamente no conforto, no posicionamento e nos cuidados.

Esses medicamentos podem causar:

• Sonolência;

• Cansaço;

• Fraqueza;

• Tontura;

• Queda da pressão;

• Maior risco de quedas.

O uso deve ser cuidadosamente avaliado, pois uma redução excessiva do tônus pode piorar a capacidade para ficar em pé, caminhar ou realizar transferências.

Baclofeno intratecal

Nos casos graves, generalizados e que não respondem adequadamente aos medicamentos orais, pode ser considerada a implantação de uma bomba que libera baclofeno próximo à medula (baclofeno intratecal).

É um tratamento especializado, indicado somente depois de uma avaliação criteriosa.

Bloqueios neuromusculares

Em situações específicas, podem ser realizados bloqueios com fenol ou outros procedimentos destinados a reduzir a atividade de determinados nervos e músculos.

Qual é o papel das órteses?

As órteses não atuam diretamente sobre a causa neurológica da espasticidade, mas podem auxiliar no controle de suas consequências.

Seus principais objetivos são:

• Manter o membro em uma posição adequada;

• Proporcionar alongamento prolongado;

• Preservar a amplitude articular;

• Reduzir o risco de encurtamentos e deformidades;

• Proteger articulações;

• Facilitar o posicionamento;

• Melhorar a segurança durante a marcha;

• Favorecer a higiene;

• Complementar os efeitos da toxina botulínica.

A evidência de que órteses estáticas reduzam diretamente a espasticidade é limitada. É mais correto afirmar que elas atuam principalmente sobre as consequências mecânicas e funcionais (consequências biomecânicas) da síndrome espástica.

O modelo e o tempo de uso devem ser definidos individualmente. Uma órtese inadequada pode provocar dor, pressão excessiva, feridas na pele e piora funcional.

Qual é o papel da cinesioterapia?

O tratamento por meio do movimento e dos exercícios é chamado de cinesioterapia.

Movimentos ativos, movimentos passivos, mobilizações, alongamentos, fortalecimento e posicionamento não eliminam a origem neurológica da espasticidade.

A cinesioterapia atua principalmente sobre suas consequências, ajudando a:

• Manter ou recuperar a amplitude de movimento;

• Reduzir a rigidez dos músculos e tecidos;

• Prevenir ou retardar contraturas;

• Melhorar o posicionamento;

• Preservar a mobilidade articular;

• Diminuir dor e desconforto;

• Evitar a falta de utilização do membro (desuso);

• Melhorar força e controle motor;

• Treinar movimentos funcionais;

• Facilitar transferências, equilíbrio e marcha;

• Aumentar a independência;

• Reduzir a sobrecarga do cuidador.

Algumas intervenções podem produzir redução temporária do tônus ou da resistência ao movimento. Entretanto, os estudos apresentam resultados variáveis.

Parte dessa melhora pode estar relacionada à redução da rigidez dos tecidos, e não a uma modificação duradoura da espasticidade.

Uma revisão sistemática com metanálise não encontrou evidência conclusiva de que o alongamento, isoladamente, trate de maneira consistente a espasticidade após o AVC.

Isso não significa que alongamentos, movimentos passivos e posicionamento sejam inúteis. Eles continuam importantes para preservar a mobilidade, prevenir encurtamentos, melhorar o conforto e preparar o membro para atividades funcionais.

O fortalecimento também não deve ser evitado simplesmente porque o paciente apresenta espasticidade. Quando bem prescrito, pode melhorar a força e a capacidade funcional sem necessariamente agravar a hipertonia.

Por que os tratamentos devem ser combinados?

A redução da hipertonia e a recuperação da função são objetivos relacionados, mas diferentes.

Por exemplo, a toxina botulínica pode diminuir a contração excessiva dos músculos que fecham a mão. Para que essa redução facilite a higiene, o posicionamento ou o uso funcional do membro, pode ser necessário associar:

• Mobilização;

• Treinamento motor;

• Fortalecimento dos músculos que realizam o movimento contrário (músculos antagonistas);

• Estimulação elétrica;

• Terapia ocupacional;

• Órtese;

• Treinamento do cuidador;

• Prática de atividades significativas.

A abordagem mais adequada utiliza diferentes tratamentos de maneira combinada (abordagem multimodal) e é orientada por objetivos.

Medicamentos e procedimentos médicos atuam mais diretamente sobre a hipertonia espástica. A fisioterapia e os demais componentes da reabilitação tratam principalmente suas consequências, preservam as estruturas e procuram transformar a redução do tônus em benefícios funcionais.

Outros profissionais importantes

A recuperação deve envolver diferentes áreas profissionais de maneira coordenada (reabilitação interdisciplinar).

Dependendo das necessidades, a equipe pode incluir:

• Médico neurologista: acompanha o AVC, investiga a causa e orienta a prevenção;

• Médico fisiatra: coordena aspectos médicos da reabilitação;

• Fisioterapeuta: trabalha movimento, equilíbrio, marcha, condicionamento e função física;

• Terapeuta ocupacional: treina atividades pessoais, domésticas e profissionais, além do uso funcional do braço e das adaptações;

• Fonoaudiólogo: trata alterações da fala, linguagem, comunicação e deglutição;

• Nutricionista: adapta a alimentação e a consistência dos alimentos;

• Psicólogo ou neuropsicólogo: acompanha alterações emocionais, cognitivas e comportamentais;

• Enfermagem: auxilia nos cuidados, medicamentos e prevenção de complicações;

• Assistente social: orienta sobre serviços, direitos e rede de apoio;

• Farmacêutico: ajuda na organização e segurança do uso dos medicamentos.

Programas organizados e interdisciplinares de reabilitação são recomendados nas diretrizes canadenses de 2025.

O papel da família

A participação familiar pode melhorar a segurança e ajudar na continuidade do tratamento. Entretanto, o familiar não deve substituir a equipe de reabilitação nem realizar manobras para as quais não foi treinado.

Algumas orientações importantes são:

• Não puxar o paciente pelo braço afetado;

• Seguir as orientações sobre transferências e posicionamento;

• Não realizar exercícios encontrados na internet sem avaliação;

• Incentivar o paciente a participar das tarefas, em vez de fazer tudo por ele;

• Respeitar o tempo necessário para responder ou executar uma atividade;

• Utilizar frases curtas quando houver dificuldade de compreensão;

• Reduzir obstáculos, tapetes soltos e riscos de queda;

• Observar alterações na pele;

• Seguir rigorosamente as recomendações quando houver dificuldade para engolir;

• Organizar horários e medicamentos;

• Informar à equipe qualquer piora;

• Estimular a prática orientada sem causar dor, exaustão ou insegurança;

• Cuidar também da saúde física e emocional do cuidador.

Se o paciente apresentar nova fraqueza, piora súbita da fala, alteração da consciência ou qualquer novo sinal de AVC, deve-se ligar novamente para o SAMU – 192.

É possível prevenir outro AVC?

Quem já teve AVC ou AIT apresenta maior risco de um novo episódio (recorrência).

A prevenção de um novo AVC é chamada de prevenção secundária e depende da causa identificada.

As medidas podem incluir:

• Controle da pressão arterial;

• Tratamento do diabetes;

• Redução do colesterol;

• Abandono do tabagismo;

• Atividade física orientada;

• Alimentação equilibrada;

• Tratamento da apneia do sono;

• Redução do consumo de álcool;

• Controle do peso;

• Tratamento da fibrilação atrial;

• Uso de medicamentos que reduzem a agregação das plaquetas (antiagregantes plaquetários);

• Uso de medicamentos que reduzem a formação de coágulos (anticoagulantes);

• Tratamento de doenças cardíacas;

• Procedimentos nas artérias carótidas em pacientes selecionados;

• Acompanhamento médico regular.

Antiagregantes e anticoagulantes possuem indicações diferentes. Eles não devem ser iniciados, combinados, suspensos ou trocados sem orientação profissional.

As medidas atuais de prevenção estão descritas nas diretrizes da AHA/ASA para prevenção primária e prevenção após AVC ou AIT.

Quanto tempo dura a recuperação?

Não existe um prazo igual para todos. A evolução depende de fatores como:

• Tipo, localização e tamanho do AVC;

• Gravidade inicial;

• Tempo até o tratamento;

• Idade e estado de saúde anterior;

• Presença de outras doenças;

• Complicações durante a internação;

• Capacidade para participar da reabilitação;

• Quantidade e qualidade da prática;

• Apoio familiar;

• Condições do ambiente.

Muitas pessoas apresentam melhora mais rápida nos primeiros meses. Porém, ganhos podem continuar acontecendo na fase crônica.

É importante manter expectativas realistas: a neuroplasticidade oferece potencial de adaptação, mas não garante recuperação completa.

O objetivo da reabilitação é alcançar o melhor nível possível de função, autonomia, segurança e qualidade de vida.

Conclusão

O AVC é uma emergência que exige reconhecimento rápido e atendimento especializado. Fraqueza em um lado do corpo, boca torta, alteração da fala, perda de equilíbrio ou mudanças repentinas na visão devem ser tratadas como sinais de alerta.

Após a fase aguda, começa um processo de recuperação que pode envolver fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, acompanhamento médico, cuidados psicológicos e outras intervenções.

A neuroplasticidade é a base biológica que permite ao cérebro aprender e reorganizar suas conexões. A fisioterapia utiliza essa capacidade por meio de prática ativa, repetitiva, significativa, progressiva e orientada para atividades reais.

Os primeiros três meses representam uma fase especialmente importante para a recuperação. No entanto, essa janela não deve ser interpretada como um prazo final. A possibilidade de aprendizado e melhora permanece na fase crônica.

Nos pacientes com síndrome espástica, é necessário diferenciar a hipertonia causada pela espasticidade das alterações provocadas por encurtamentos, contraturas e rigidez dos tecidos.

Medicamentos, toxina botulínica e outros procedimentos atuam mais diretamente sobre a hipertonia espástica. A cinesioterapia, as órteses e o treinamento funcional ajudam principalmente a preservar estruturas, controlar consequências e aumentar a independência.

Cada paciente possui necessidades diferentes. Por isso, o melhor tratamento é individualizado, baseado em objetivos funcionais e realizado por uma equipe especializada, com participação segura da família.

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